МУК 4.2.3065-13 Лабораторная диагностика дифтерийной инфекции

Несколько десятков лет назад дифтерия считалась одним из самых опасных заболеваний, распространенных во многих странах и унесших жизнь большого количества детей. На сегодня в связи с развитием вакцин и общей иммунизацией населения процент заражения этой болезнью значительно снизился, но полностью заболевание не исчезло, и риск заражения все же существует.

Подробный обзор

Дифтерия и прививка от нее

Дифтерия относится к опасным инфекционным заболеваниям, единственным способом профилактики которых является вакцинация. Для многих прививка от дифтерии представляется чем-то страшным и опасным, но на самом деле такая вакцинация входит в обязательную программу предупреждения заболеваний. Полную гарантию того, что заражение не произойдет, врачи не дают, но даже при эпидемии и инфицировании у человека заболевание пройдет в более легкой форме, если была проведена профилактика дифтерии.

Дифтерия в современном мире практически повержена. Благодаря обязательной вакцинации случаи заражения встречаются все реже и реже. Однако, хотя и редко, вспышки дифтерии встречаются. Поэтому очень важно знать, что данное заболевание требует скорейшего медицинского вмешательства, ведь по статистике 50% случаев без терапии имеют летальный исход.

дифтерия, дети

Дифтерия – это опасное для жизни острое инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Леффлера. При дифтерии развивается воспалительный процесс в зеве, гортани, трахее, реже в других органах с образованием фибринозных пленок (налетов). Однако опасна дифтерия не столько локальными поражениями, сколько явлениями общей интоксикации и токсическим поражением сердечно-сосудистой и периферической нервной системы. При позднем начале лечения развиваются осложнения, вплоть до летального исхода.

Причины дифтерии Возбудителем заболевания является палочка Леффлера, передающаяся контактно-бытовым путем (через выделения, бытовые предметы, рукопожатие) от инфицированного человека к здоровому.

Факторы риска:

  • снижение иммунитета;
  • гиповитаминоз.

Симптомы дифтерии

Дифтерия зева. Заболевание стартует остро с высокой температуры, выраженной слабости и боли в горле. Характерный признак – плотный серый пленчатый налет на миндалинах, распространяющийся на дужки, язычок, нёбо. При попытке снять налет шпателем остается кровоточащая поверхность. Отмечается увеличение нёбных миндалин и подчелюстных лимфоузлов, отек шеи («бычья шея») и затруднение глотания. Вследствие пареза мягкого нёба изменяется голос (гнусавый оттенок), жидкость может выливаться через нос. Различают локализованные, распространенные и токсические формы дифтерии зева. При локализованных формах налет не выходит за пределы миндалин и нет отека подкожной клетчатки. Токсические формы дифтерии характеризуются тяжелым течением, выраженной интоксикацией (лихорадка с температурой 39–40°, сильные боли в горле, бледность кожных покровов), распространением налета за пределы миндалин на дужки, язычок, резким увеличением миндалин, закрывающим просвет ротоглотки, и отеком подкожной клетчатки в области шеи. По выраженности отека токсические формы делятся на три степени: I, II, III.

Дифтерия гортани (истинный круп). Может развиться как самостоятельное заболевание, а иногда присоединяется к дифтерии зева или дифтерии носа. В ранней стадии отмечается сухой, лающий кашель, слабый и сиплый, затем беззвучный голос, а также лихорадка. В связи с образованием пленок в гортани и сужением ее просвета может развиться удушье, появляется одышка инспираторного характера (затрудненный вдох), втяжение межреберных мышц, нарастает дыхательная недостаточность, цианоз губ, носа, бледность кожных покровов. В тяжелых случаях возможен летальный исход.

Диагностика дифтерии Лечением и диагностикой заболевания занимается врач-инфекционист и врач-отоларинголог. Характерным признаком дифтерии зева при осмотре являются плотные серовато-белые или грязно-серые налеты, не снимающиеся шпателем. При насильственном снятии налета остается кровоточащая поверхность. Налет не растирается между покровными стеклами и тонет при опущении в воду. Возможно распространение налета на дужки, язычок, нёбо. Характерным признаком токсических форм является распространенный налет и отек подкожной клетчатки. Может наблюдаться паралич мягкого нёба.

Для подтверждения дифтерии информативны методы исследования:

  • бактериологический посев мазков из зева и носа на ВL (бактерии Леффлера);
  • серологические (титр антимикробных антител в РПГА);
  • определение антитоксина в крови.

Осложнения дифтерии Заболевание может осложняться миокардитом, параличом дыхательных путей или голосовых связок, мышц шеи или конечностей, развитием острой дыхательной недостаточности (при дифтерии гортани) вплоть до летального исхода.

Лечение дифтерии В связи с тяжестью заболевания и высокой заразностью больного изолируют в боксе инфекционной больницы, где и проводят лечение. Пациенту назначают антитоксическую противодифтерийную сыворотку и антибиотики. Целью инфузионной терапии является дезинтоксикация организма. В тяжелых случаях, при удушье показана трахеостомия – разрез шеи в области гортани и введение трубки, способствующей осуществлению функции дыхания.

Читайте также:  Аллергическая реакция на гели и лаки для ногтей: методы лечения

Nota Bene! Помните, что после перенесенного заболевания формируется нестойкий иммунитет. Он сохраняется не более 10 лет!

Профилактика дифтерии Самой надежной профилактикой дифтерии является вакцинация. В России вакцинация против дифтерии входит в Национальный календарь обязательных прививок.

Эксперт: Бутузова О. В., педиатр

Подготовлено по материалам:

  1. Зрячкин Н. И., Цека, Ю. С., Малугина Л. В., Подколзина В. А., Романова Е. А. Полный справочник инфекциониста. – М.: Эксмо, 2007.
  2. Ивашкин В. Т., Султанов В. К. Пропедевтика внутренних болезней. – СПб.: Питер, 2000.

В материале использованы фотографии, принадлежащие

Противопоказания

  • реакция на ранее введенные вакцины, содержащие дифтерийный, столбнячный анатоксины и коклюшную вакцину
  • ранее отмечавшиеся судороги, нарушение сознания в течение 7 дней после введения вакцин, включающий коклюшный компонент
  • прогрессирующая эпилепсия и энцефалопатия
  • тяжелые неврологические заболевания, протекающие с ухудшением состояния больного
  • острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний (временное противопоказание)

Использование вакцины для беременных и кормящих мам определяет врач с учетом конкретной ситуации (риска, пользы и эпидемиологической обстановки).

Возможны местные реакции: боль, отек, покраснение в месте инъекции средней продолжительностью до 3 дней.

Общие реакции: повышенная утомляемость, головная боль, повышение температуры. Эти симптомы непродолжительны и слабо или умеренно выражены.

При появлении указанных симптомов следует известить своего лечащего врача или обратиться за медпомощью.

Где и как можно заразиться дифтерией

Дифтерийная палочка хорошо выживает при низких температурах и высушивании, но погибает при кипячении и воздействии дезинфицирующих веществ.

Источником заражения всегда выступает больной человек, который может передать инфекцию воздушно-капельным путем, через одежду, пищу, предметы и третьих лиц. Инкубационный период дифтерии составляет от 2 — 10 дней.

В зоне риска в основном находятся дети в возрасте от 3 — 7 лет.

В многопрофильном медицинском центре «Медицентр» в СПб, Вы можете сделать ребенку любые виды вакцинации, включая прививку от дифтерии, а также проконсультироваться с детским специалистом в случае появления у ребенка подозрительных симптомов.

Обычно прививка от дифтерии проводится у детей планово в возрасте от 3 месяцев до 3 лет. Конечно, она не дает полной гарантии того, что ребенок не будет заражен, но вместе с вакциной ребенок получает антитела, которые помогут ему гораздо легче и быстрее справиться с болезнью в случае инфицирования.

Нередко дифтерию у детей, особенно грудничков, путают с ангиной по характерно красному горлу и налету на миндалинах. Но важно помнить, что в отличие от ангины дифтерия не дает высокой температуры и боли в горле. Для дифтерии характерны свои симптомы, при обнаружении которых необходимо срочно обратиться за медицинской помощью, т.к. промедление и ненадлежащее лечение может стоить ребенку жизни!

Основные симптомы дифтерии у детей:

  • гнойный налет в очаге воспаления;
  • появление пленок сероватого цвета (фибринозный налет) на основании языка, миндалинах, небе;
  • увеличение миндалин;
  • воспаление неба, дужек, язычка;
  • затрудненное дыхание;
  • сыпь на теле (не всегда);
  • тошнота, рвота;
  • сухой лающий кашель и шумное дыхание (при дифтерии глотки);
  • незначительное повышение температуры.

В зависимости от очага поражения различают дифтерию глотки и миндалин, гортани, носа, кожи и т.д.

Дифтерия глотки и миндалин самая распространенная и самая сложная форма заболевания у детей. Ее можно перепутать с ангиной или стрептококковым фарингитом. При дифтерии глотки характерными признаками являются сильное воспаление миндалин, увеличение лимфоузлов, постепенное повышение температуры, образование пленочного налета серого цвета, который, увеличиваясь, может перекрыть дыхательный проход, общая интоксикация организма, тошнота, рвота, головная боль, судороги, прерывистое дыхание, бледность кожных покровов и посинение губ. При несвоевременном оказании медицинской помощи наступает летальный исход. Часто осложнением этого вида дифтерии у детей становятся миокардит и неврит.

Дифтерия гортани в основном является последствием дифтерии миндалин и носоглотки, когда пленочный налет спускается ниже. Симптомы такого заболевания выражены неярко. Отсутствует высокая температура, у ребенка появляется характерный сухой кашель, затрудненное дыхание, могут возникнуть приступы удушья, если пленка отслаивается и перекрывает дыхательные пути.

Дифтерия носа чаще всего возникает у детей младшего возраста. Болезнь начинается с простого насморка, сопровождающегося выделениями, которые со временем становятся гнойными. На слизистой носа появляется пленка, а кожа вокруг верхней губы и носа раздражается и на ней образуется корка.

Дифтерия кожи. Этот вид болезни поражает кожные покровы ребенка, образуя язвочку, затянутую дифтерийной пленкой. Очагом воспаления чаще всего являются царапины, опрелости, а также пупочные ранки у новорожденных.

Читайте также:  Киста почки - симптомы и лечение

Дифтерию у ребенка ни в коем случае нельзя лечить в домашних условиях. Тяжелыми и смертельно опасными последствиями дифтерии у детей могут быть инфекционно-токсический шок, миокардит, полиневрит, нефроз. Как правило, требуется госпитализация ребёнка и лечение его в инфекционном стационаре с постановкой на карантин.

Для определения точного диагноза могут потребоваться бактериологические исследования, биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи, реакции определения антител и другие обследования.

Первой медицинской мерой при лечении дифтерии у детей является введение противодифтерийной сыворотки. В зависимости от вида и степени тяжести болезни ребенку могут быть назначены также антибиотики, бронхорасширяющие препараты, антибактериальные средства, антигистаминные лекарства и инфузионная терапия. Обязательно соблюдение постельного режима.

Наши клиники в Санкт-Петербурге Медицентр на Пионерской Аллея Поликарпова 6к2 Приморский район

  • Пионерская
  • Удельная
  • Комендантский

Медицентр Юго-Запад Жукова 28к2Кировский район

  • Автово
  • Проспект Ветеранов
  • Ленинский проспект

Медицентр в Девяткино Охтинская аллея 18 Всеволожский район

  • Девяткино
  • Гражданский проспект
  • Академическая

Получить подробную информацию и записаться на прием Вы можете по телефону +7 (812) 640-55-25 Записаться на прием

Организационно-методическая работа

1. Медицинским работникам лечебно-профилактических организаций (ЛПО), ответственным за взятие и транспортирование материала при обследовании на дифтерию, необходимо согласовывать методику взятия материала, условия транспортирования и возможности применения транспортной среды с врачами-бактериологами, проводящими эти исследования.

2. Медицинским работникам ЛПО, допущенным к взятию и посеву материала, следует проходить инструктаж не реже 1 раза в год в баклаборатории, проводящей исследования на дифтерию.

3. Врачам-бактериологам ЛПО и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации следует повышать квалификацию на курсах тематического усовершенствования по лабораторной диагностике дифтерии не реже 1 раза в три года.

4. Методическую помощь по вопросам взятия, транспортирования и лабораторной диагностики дифтерии осуществляют региональные центры по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней II-IV групп патогенности (на базе ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации — далее Региональные центры по мониторингу) и Референс-центр по мониторингу за дифтерией (на базе ФБУН МНИИЭМ Роспотребнадзора — далее Референс-центр).

5. Бактериологические лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации направляют все выделенные токсигенные и выборочно нетоксигенные штаммы , , , а также штаммы с атипичными свойствами в Референс-центр для реидентификации (верификации) по адресу: 125212, , Макарова, 10.

6. Бактериологические лаборатории Региональных центров по мониторингу и Референс-центр осуществляют внешний контроль качества лабораторных исследований на дифтерию, проводимых в бактериологических лабораториях субъектов Российской Федерации.

Осложнения дифтерии

Все вышеперечисленные синдромы связаны с действием токсина, местным процессом. Они определяют тяжесть, течение и исход болезни, поэтому рассматриваются как характерные проявления, а не осложнения. При тяжёлой дифтерии возможны осложнения неспецифического характера, которые могут превалировать в клинической картине и даже быть непосредственной причиной летального исхода.

Синдром неспецифических инфекционных осложнений

Выраженность данного синдрома зависит от тяжести течения дифтерии и поражения иммунной системы. Синдром неспецифических инфекционных осложнений может возникнуть как в первую неделю заболевания, так и в более отдалённые сроки (после 30-го дня болезни). Чаще всего регистрируют пневмонию, бронхит, инфекцию мочевыводящих путей; возможно развитие абсцесса миндалин, перитонзиллярного абсцесса.

Данные осложнения значительно чаще наблюдают у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Их возникновению способствуют неадекватная санация трахеобронхиального дерева при длительной ИВЛ, аспирация секрета ротовой полости или желудочного содержимого в дыхательные пути и катетеризация мочевого пузыря, центральных вен. Развитие сепсиса возможно даже в поздние сроки заболевания.

Ятрогенные осложнения

Возможны следующие виды ятрогенных осложнений.

Осложнения, связанные с развитием сывороточной болезни вследствие введения ПДС: экзантема, миокардит, полиартрит, «обострение» ДВС-синдрома, поражение почек, ДН; возможен анафилактический шок. Осложнения, обусловленные длительным назначением глюкокортикоидов, что приводит к угнетению иммунитета, гипокалиемии (с развитием мышечной слабости, экстрасистолии, вялой перистальтики кишечника, со вздутием живота), эрозивному гастриту, трофическим нарушениям. Поражение почек вследствие приёма аминогликозидов.

Летальность и причины смерти

При тяжёлых формах дифтерии летальность составляет 10–70%. Основные причины смерти — поражение сердца, паралич дыхательной мускулатуры, асфиксия при дифтерии дыхательных путей, ИТШ, а также вторичные бактериальные осложнения.

Диагностика дифтерии

Диагноз дифтерии, независимо от локализации процесса, устанавливают на основании наличия на слизистых оболочках или коже фибринозной плёнки, обладающей характерными свойствами. При распространённой и токсических формах большое диагностическое значение имеет распространение налётов за пределы миндалин, отёк миндалин, а при токсических формах — отёк мягких тканей шеи.

Для подтверждения диагноза важны данные микробиологического исследования мазков с поражённой поверхности (слизистая оболочка миндалин, носа и др.).

После выделения культуры возбудителя определяют её токсигенные и биологические свойства.

Дифференциальная диагностика

Локализованную дифтерию ротоглотки дифференцируют от всех болезней, протекающих с синдромом острого тонзиллита.

Читайте также:  Армия и псориаз — придется ли служить?

В практике наиболее трудна дифференциальная диагностика между лакунарной ангиной и локализованной дифтерией ротоглотки.

Основные дифференциально-диагностические критерии:

· для лакунарной ангины характерно острое развитие синдрома интоксикации, при локализованной дифтерии ротоглотки интоксикация выражена слабо; · при лакунарной ангине выявляют более выраженную реакцию тонзиллярных лимфатических узлов; · фибринозный налёт на миндалинах значительно чаще встречается при дифтерии; · при ангине боль в горле более интенсивна, особенно при глотании; · при ангине слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, при локализованной дифтерии ротоглотки тусклая, с сероватым или синюшным оттенком; · длительно сохраняющиеся (3–8 сут) налёты после нормализации самочувствия и температуры тела характерны для локализованной дифтерии ротоглотки.

Помимо стрептококковой и стафилококковой ангины, следует иметь в виду инфекционный мононуклеоз, язвенно-некротическую ангину Симановского–Плаута–Венсана, ангинозно-бубонную туляремию, сифилитическую ангину, грибковые поражения ротоглотки.

При токсической дифтерии дифференциальную диагностику проводят с паратонзиллярным абсцессом, эпидемическим паротитом, флегмоной дна полости рта (флегмона Людвига), химическими ожогами, некротической ангиной при агранулоцитозе и остром лейкозе.

Дифтерию дыхательных путей дифференцируют от крупа при ОРВИ: характерны катаральные явления, отсутствие афонии. У взрослых часто ошибочно диагностируют бронхит, пневмонию, астматическое состояние, инородное тело в гортани. Важна своевременная ларингоскопия.

Показания к консультации других специалистов

При необходимости показаны консультации следующих специалистов:

· невролога (парезы черепных нервов, периферическая полинейропатия); · кардиолога (синдром поражения миокарда); · реаниматолога (дыхательные нарушения, полиорганная недостаточность); · оториноларинголога (дифтерия гортани, дифтерийный круп).

Пример формулировки диагноза

A36. Дифтерия ротоглотки, токсическая, степень II, тяжёлое течение (поражение миокарда, полинейропатия). Осложнения: ДН, пневмония.

Показания к госпитализации

Все больные с подозрением на дифтерию подлежат госпитализации и изоляции.

Лечение эпиглоттита

При подозрении на эпиглоттит пациенту необходима неотложная медицинская помощь.

Основная цель ведения пациентов с эпиглоттитом — установление окончательного диагноза и немедленное лечение (до наступления обструкции дыхательных путей).

В стандартных случаях эмпирическая антибактериальная терапия назначается с учетом наиболее распространенных возбудителей, приоритет отдается цефалоспоринам III поколения. В случаях тяжелого течения, наличия сепсиса, менингита, высокой вероятности MRSA-эпиглоттита назначается антибиотик Ванкомицин. Для пациентов с иммунодефицитами (в том числе с ВИЧ-инфекцией) антибиотики подбираются с учетом наиболее распространенных возбудителей у данной группы больных, а также по результатам бактериологического исследования, если возможно его проведение.

Оптимальная продолжительность антибактериальной терапии эпиглоттита неизвестна. Большинство клиницистов проводят лечение в течение 7–10 дней, в зависимости от состояния пациента.

Как проходит лечение эпиглоттита в клинике Рассвет?

При подозрении на эпиглоттит пациент немедленно госпитализируется. В стационаре проводится полноценное обследование и лечение.

При тяжелой степени обструкции дыхательных путей, угрожающей жизни, выполняется интубация, трахеостомия.

При клиническом улучшении состояния пациента мы рекомендуем заменять парентеральное введение антибиотиков на пероральное (антибиотик в таблетированной форме, той же группы).

Доказанных данных о пользе рутинного назначения бронходилятаторов и глюкокортикоидов пациентам с эпиглоттитом пока нет. Эти препараты не сокращают длительность и тяжесть заболевания.

Чекалдина Елена Владимировна оториноларинголог, к.м.н.

Приложение 2

к методическим указаниям, утвержденным приказом Минздрава России от 3 февраля 1997 г. № 36

Схема иммунизации против дифтерии, коклюша и столбняка

Вид иммунизации

Вакцинация (возраст)

Срок ревакцинации

Примечание

1

2

3

4

Против коклюша, дифтерии и столбняка

3 месяца

4, 5 месяца

6 месяцев

через 12 — 18 месяцев после законченной вакцинации

Вакцинация может проводиться одновременно с вакцинацией против полиомиелита. Ревакцинация проводится однократно.

Против дифтерии и столбняка

3 месяца

4,5 месяца

через 9 — 12 месяцев после законченной вакцинации

6 — 7 лет перед поступлением в школу

11 — 12 лет

16 — 17 лет

Вакцинация может проводиться одновременно с вакцинацией против полиомиелита. Ревакцинация проводится однократно. Взрослым лицам ревакцинация проводится однократно каждые 10 лет.

Примечания:

1. При иммунизации детей по индивидуальным графикам интервал между первой и второй ревакцинациями должен быть не менее 4-х лет, а между последующими ревакцинациями он не должен превышать 5 лет.

2. АДС-М-анатоксин применяется для вакцинации детей в возрасте 6 лет и старше, а такие для ревакцинации детей в возрасте 6 и подростков в 16 лет, иммунизации взрослых.

3. АД-М-анатоксин применяется для ревакцинации детей в возрасте 11 — 12 лет, а также проведения ревакцинации и вакцинации взрослых, не нуждающихся в прививках против столбняка.

4. Взрослые лица, которые ранее достоверно не были привиты против дифтерии, не болели этой инфекцией и не были носителями токсигенных коринебактерий дифтерии, должны получить полный курс иммунизации: две вакцинации АДС-М или АД-М анатоксином с интервалом 30 дней и ревакцинацию через 6 — 9 месяцев. Последующие ревакцинации проводятся им однократно каждые 10 лет.

Начальник Департамента государственного санитарно-эпидемиологического надзора

А.А. Монисов

Начальник управления охраны здоровья матери и ребенка

Д.И. Зелинская

Начальник Управления организации медицинской помощи населению

А.И. Вялков