Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Главная → Бариатрические операции для похудения → Рукавная гастропластика (резекция желудка)

Причины образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В некоторых случаях грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть врожденными, связанными с патологией внутриутробного развития плода. Такие ситуации требуют хирургического вмешательства для восстановления проходимости и нормальной функции пищевода. Врожденная предрасположенность к формированию грыж, в том числе и диафрагмальных, имеется у лиц с патологией соединительной ткани (например, синдром Морфана).

Гораздо чаще встречается приобретенная грыжа, причиной которой становится ослабление связочного аппарата пищеводного отверстия. Это связано с возрастными изменениями соединительной ткани: снижение эластичности и общая атрофия. В результате пищеводное отверстие диафрагмы становится шире, и через него могут беспрепятственно перемещаться части пищеварительной системы, расположенные в брюшной полости. Такие же изменения могут быть связаны с общей астенизацией организма при недостаточном питании или хронических заболеваниях.

И все же одного ослабления стенок отверстия недостаточно, для образования грыжевого выпячивания необходимо воздействие дополнительных факторов. Это могут быть резкие движения, подъем тяжестей, травмы, увеличение внутрибрюшного давления, например, при асците, запорах. Очень часто грыжа пищеводного отверстия диафрагмы образуется при беременности, особенно при повторной. Провоцировать образование грыжи может сильный кашель, например, при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме. Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта также может привести к формированию грыжи.

Виды грыж пищеводного отверстия диафрагмы

По механизму образования выделяют 3 вида грыж:

1. Аксиальная (скользящая, осевая) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – желудок и абдоминальная часть пищевода перемещаются вдоль своей оси и возвращаются обратно. Это наиболее часто встречающийся вид диафрагмальной грыжи. В зависимости от смещаемого участка скользящие грыжи могут быть:

  • кардиальными;
  • кардиофундальными;
  • субтотальными;
  • тотальножелудочными.

2. Параэзофагеальная грыжа – дистальная часть пищевода остается неподвижной, а желудок или его часть смещается относительно него в грудную полость.

3. Смешанная грыжа объединяет в себе эти два механизма.

Осложнения и последствия: чем чревата ГЭРБ

Многие пациенты не придают особого значения периодически появляющейся у них изжоге, не обращаясь к врачу и предпочитая самостоятельно лечить ГЭРБ народными способами. Это повышает риск повреждения стенок пищевода и развития хронического воспаления.

К возможным последствиям ГЭРБ относят:

  • повышенная чувствительность зубов и склонность к множественному повторяющемуся кариозному поражению, что связано с истончением эмали под действием желудочного сока;
  • повышенный риск развития хронической ЛОР-патологии (риносинуситов и полисинуситов, фарингита, ларингита);
  • повторные скрытые пищеводные кровотечения малого объема, которые тем не менее могут со временем привести к развитию хронической анемии;
  • рубцовые изменения стенок пищевода, с развитием патологических сужений (стриктур)
  • глубокое язвенно-некротическое поражение пищевода, вплоть до прободения язвы в окружающее пространство- средостение с развитием смертельного осложнения- гнойного медиастинита.

К наиболее серьезным осложнениям затяжного, часто рецидивирующего и неправильно леченного заболевания относят хронический эзофагит и так называемый пищевод Баррета.

Читайте также:  Лечение олигометастазов, или IV стадия рака – не приговор

Возникающие при этом изменения включают множественные эрозии с очагами гиперпролиферации (разрастания) тканей, появление участков гиперплазии (замещения клеток на иные, не свойственные этому участку органа). Они предрасположены к злокачественному перерождению и потому являются зоной повышенного онкологического риска.

Лечение диафрагмальной грыжи

Методы лечения зависят от степени выраженности и месторасположения. В частности, это:

  • консервативный метод терапии заключается в медикаментозном лечении симптомов и корректировки питания. Исключается копченая, острая, кислая еда. Медикаментозное лечение заключается в применении препаратов, снижающих кислотность (антрациды: альмагель, омез) и снимающих болевые ощущения (спазмолитики, например, но-шпа). Используется при грыжах небольших размеров и наличии противопоказаний к хирургической терапии;
  • хирургический метод терапии применяется при грыжах больших размеров, при ущемлениях пищевода или желудка. Заключается в устранении диафрагмальной грыжи и пластики грыжевого отверстия.

Характерность течения и лечения некоторых разновидностей диафрагмальных грыж

Диафрагмальная грыжа, развивающаяся у плода еще во внутриутробном развитии, называется врожденной. Является генетическим пороком, возникающим при формировании диафрагмы. Лечение проводится после родов и заключается в хирургическом вмешательстве. У ребенка после рождения удаляют дефект и делают пластику.

Тупая травма живота или длительная внутрибрюшная гипертензия ведет к возникновению травматической истинной приобретенной грыжи. Проявляется наличием в грыжевом мешке части пищевода или желудка. При грыжах небольших размеров возможно консервативное лечение. В других случаях – оперативное вмешательство путем усечения грыжи с последующей пластикой.

Проникающее ранение в грудную клетку или брюшную полость с травматическим повреждением диафрагмы может привести к травматической ложной приобретенной грыже. Вследствие этого появляется грыжевое отверстие без мешка, куда проникают из брюшной полости в грудную, внутренние органы. Лечение возможно только хирургическим путем для прекращения кровопотери, перемещение органов обратно в брюшную полость, и сшивания отверстия грыжи.

В случае расстройства диафрагмальной иннервации возникает невропатическая грыжа. Нарушение иннервации ведет к снижению тонуса мышц в месте нарушения и, как следствие, появляется грыжа. В зависимости от ее размеров возможно как консервативное, так и радикальное лечение.

В результате ослабления связок в месте прохождения пищевода через диафрагмальную перегородку может возникнуть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При такой грыже дно желудка или его кардиальный отдел выходят в грудную полость. Различают две разновидности грыжи пищеводного отдела: скользящая и статическая. Если часть желудка самопроизвольно возвращается в занимаемую им полость в норме, то это скользящая грыжа пищевода. Если же находится в грудной клетке постоянно, то это статическая грыжа. Часто, при такой грыже, возникают изжоги, появляется отрыжка, могут возникать боли в загрудинной области при глотании.

Оперативное вмешательство и пластика диафрагмы проводится в случае ущемления в грыжевом мешке части желудка.

Главное, помните: у детей диафрагмальная перегородка более слабая по сравнению с взрослыми. При внутрибрюшной гипертензии риск развития диафрагмальных грыж повышается. Поэтому не допускайте у ребенка значительного, длительного по времени напряжения мышц брюшного пресса (запор, кашель).

Читайте также:  Патоморфология язвенного колита

Диагностика Дискинезии пищевода:

Все виды гиперкинезий распознаются лучше, если проводить рентгеноскопию с применением 1-2 чайных ложек кислого бария С /2 чайной ложки лимонной кислоты на ‘/з стакана сметанообразной бариевой взвеси.

Недостаточность кардии и гастроэзо-фагеальный рефлюкс выявляют в положении больного на спине или на животе либо в вертикальном положении, но при сильном наклоне кпереди. Обычно применяют простой прием: пациенту предлагают выпить порцию контрастной массы в вертикальном положении и после эвакуации сульфата бария из пищевода в желудок принять горизонтальное положение на спине. Возврат сульфата бария в пищевод указывает на рефлюкс. Глубокое дыхание, натуживание, поднимание выпрямленных ног, глотательные движения способствуют рефлюксу. Используют также модифицированую методику Карвало (проба водяного сифона): больной ложится на правый бок под углом 45° и заводит левую руку за голову, а в правую руку берет стакан воды комнатной температуры. Его просят не торопясь пить эту воду через полиэтиленовую трубку, не приподнимая голову с трохоскопа. Иногда уже после первых глотков воды можно заметить, как бариевая взвесь с проглоченной водой возвращается из желудка в пищевод. В ответ наблюдается усиление моторики пищевода. Однако пептический эзофагит является почти постоянным спутником недостаточности кардии. Это, естественно, обогащает рентгенологическую картину: определяются расширение просвета пищевода, перестройка рельефа слизистой оболочки, неровность очертаний, ослабление перистальтики, появление неперистальтических сокращений.

Диагностика

При диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы ведущую роль играют инструментальные методы визуализации:

  • эзофагогастроскопия;
  • внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия;
  • эзофагоманометрия;
  • импедансометрия;
  • рентгенография пищевода, желудка и органов грудной клетки.

Ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы на рентгенографии

Эндоскопическое исследование позволяет выявить достоверные признаки хиатальной грыжи: расширение пищеводного отверстия, смещение пищеводно-желудочной линии вверх и изменения слизистых оболочек пищевода и желудка, характерные для хронического эзофагита и гастрита. Проведение эзофагогастроскопии часто сочетается с рН-метрией; при обнаружении сильных изъязвлений и эрозий также показан отбор биоптата в целях исключения онкопатологии и предраковых состояний.

Примерно в половине случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы диагностируется у пациентов старше 50 лет вследствие прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений в соединительной ткани.

Диагностика

На рентгеновских снимках хорошо просматриваются признаки аксиальных грыж: высокое расположение пищевода, выпячивание кардии над диафрагмой, исчезновение поддиафрагмального отдела пищевода. При введении контрастного вещества наблюдается задержка взвеси в области грыжи.

Для оценки состояния верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров и моторики пищевода проводится эзофагоманометрия – функциональное исследование с применением водно-перфузионного катетера, оснащенного регистрационным датчиком. Показатели давления в сокращенном состоянии и в покое позволяют судить о силе, амплитуде, скорости и длительности сокращений сфинктеров и гладкой мускулатуры пищеводных стенок.

Импедансометрия позволяет получить представление о кислотообразующей, моторно-двигательной и эвакуаторной функции желудка, основываясь на показателях электростатического сопротивлении между электродами пищеводного зонда. Импедансометрия считается самым достоверным способом распознавания гастроэзофагеального рефлюкса с одновременной оценкой его типа – в зависимости от значения рН различают кислый, щелочной или слабокислый рефлюкс.

При выраженном анемическом синдроме дополнительно выполняется анализ кала на скрытую кровь. Для исключения сердечно-сосудистой патологии при наличии жалоб кардиологического профиля может потребоваться консультация кардиолога и проведение гастрокардиомониторинга – комбинированного суточного мониторинга кислотности желудка и ЭКГ по Холтеру.

Читайте также:  Ректороманоскопия и колоноскопия отличия

Прогноз

При отсутствии своевременной постановки диагноза и терапии параэзофагеальная грыжа может привести к появлению заболеваний, связанных с эрозивным и/или язвенным поражением пищевода и верхнего сегмента желудка:

  • пептической язвы;
  • пефорации пищевода;
  • эзофагита катаральной, язвенной или эрозивной формы.

В некоторых случаях развивается рубцовое стенозирование пищевода, ущемление грыжевого мешка и стенокардия рефлекторной этиологии. Длительное отсутствие соответствующей терапии в 30% случаев провоцирует возникновение рака пищевода, в то время как адекватное лечение в 80% случаев приводит если не к полному выздоровлению, то к заметному улучшению состояния больного, а рецидивы фиксируются крайне редко.

Осложнения

Главным осложнением пищевода Барретта является злокачественная трансформация в аденокарциному на фоне дисплазии.

В среднем, тяжелая дисплазия диагностируется у 20-25% больных в течение 20-23 лет после постановки диагноза. Вероятность ее развития коррелирует с длиной пораженного участка и степенью дисплазии:

  • При дисплазии низкой степени риски малигнизации составляют % в год.
  • При тяжелой дисплазии — 6-12.2% в год.

Кроме того, имеет значение количество очагов дисплазии. При множественных очагах вероятность малигнизации в три раза выше, чем при одиночных.

Возможные осложнения

К наиболее распространенным осложнениям во время эзофагэктомии и в раннем послеоперационном периоде относятся реакции на препараты, которые используются для анестезии, обильные кровотечения, инфекции, образование тромбов, очень сильные боли.

Также возможны следующие осложнения:

  • Пневмония — воспаление легких. Из-за этого увеличиваются сроки госпитализации. Некоторые пациенты погибают.
  • Несостоятельность анастомоза — места соединения пищевода с желудком. Раньше это осложнение встречалось намного чаще. Современные хирургические методики сводят его риск к минимуму. Однако, если это всё же случилось, то потребуется повторное хирургическое вмешательство.
  • Стриктуры — рубцовые сужения пищевода в области анастомоза. Чаще всего их можно устранить с помощью эндоскопических процедур.
  • Повреждение нервов желудка во время операции может привести к его замедленному опорожнению. Это проявляется в виде тошноты, рвоты.
  • Во время операции часто приходится удалять участок пищевода, который содержит сфинктер — мышечный жом. В результате возникает гастроэзофагеальный рефлюкс — обратный заброс желудочного содержимого в пищевод. С этой проблемой можно справиться с помощью антацидов и препаратов для коррекции моторики.

Риск этих осложнений, как и успех операции в целом, в первую очередь зависит от уровня мастерства и опыта хирурга, качества ведения пациента в послеоперационном периоде. Ведущие врачи в клинике Медицина 24/7 успешно выполняют разные виды эзофагэктомии, в том числе малоинвазивным способом. Восстановление пациентов после операции проходит в комфортабельных палатах, где есть всё необходимое оборудование, под постоянным присмотром врачей и медицинских сестер. Наши специалисты проводят реабилитационные мероприятия в полном объеме, что позволяет минимизировать риск осложнений и помогает пациенту вернуться к привычной жизни в максимально короткие сроки.

Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим отделением хирургии клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.