Изжога (ГЭРБ) у детей

Если ваш ребенок часто болеет острыми респираторными заболеваниями, возможно, вам пора, не удивляйтесь, обратиться к гастроэнтерологу. Сегодня поговорим о гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР) с к.м.н., заведующей педиатрическим отделением Консультативно-диагностического центра Детской больницы №9 им. Г.Н. Сперанского Еленой Владиславовной Вигуржинской, которая расскажет, почему нельзя на ночь давать ребенку кефир, какие дети с ГЭРБ нуждаются и в лечении невропатолога.

Что такое Изжога (ГЭРБ) у детей —

Изжога известна в научной литературе как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое заболевание, которое проходит с рецидивами и характеризуется морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса желудочного или желудочно-кишечного содержимого и различнымт симптомами, связанными с пищеводом.

По степени выраженности гастроэзофагеального рефлюкса изжога (ГЭРБ) у детей бывает:

— без эзофагита;

— с эзофагитом (I—IV степени).

По степени выраженности симптомов (тяжести):

— легкая

— среднетяжелая

— тяжелая.

Внепищеводные симптомы изжоги (ГЭРБ) разделяют на такие виды:

1. кардиальные;

2. бронхолёгочные;

3. оториноларингологические;

4. стоматологические.

Бывают такие осложнения изжоги у детей:

  • стриктура пищевода
  • пищевод Барретта
  • анемия постгеморрагическая.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

В Центре Инновационных технологий существует ряд диагностических процедур, которые позволяют точно установить диагноз:

  • Эзофагоскопия – процедура, когда ребенку дают выпить контрастную жидкость и оценивают ее прохождение по пищеводу и желудку. Все это снимают в реальном времени серией снимков с помощью рентген аппарата.
  • Фиброэзофагогастроскопия- исследование, при котором в пищевод и желудок вводится эндоскоп (камера), с помощью которого осматривают саму слизистую ткань на наличие язвенных или эрозивных изменений, которые наблюдаются при рефлюксе.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

  • Изжога, начинающаяся под ложечкой. Боль, возникающая при этом, иррадиирует в верхнюю часть тела. Изжога появляется примерно в течение часа после приема пищи, ночью, во время выполнения физической работы.
  • Отрыгивание кислого содержимого желудка.
  • Боль, возникающая при движении пищевых масс по пищеводу (одинофагия).
  • Чувство затрудненного продвижения пищевых масс в пищеводе.
  • Боли в загрудинной области.
  • Учащенное сердцебиение, ощущение нерегулярной работы сердца.
  • Ночной приступообразный сухой кашель.
  • Чувство першения в глотке, осиплый голос.

Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса

Здесь главными для врача (а чтобы ребенок дошел до врача – то сначала и для родителей) будут:

— внимательный расспрос и наблюдение за ребенком – когда и после каких факторов (прием пищи, горизонтальное положение тела, наклоны, упражнения на пресс) появляются неприятные симптомы – покашливание, отрыжка, рвота, срыгивания, приступы удушья,

— уменьшение этих симптомов после нормализации диеты (прием пищи небольшими порциями, исключение какао, шоколада, газообразующих продуктов – хлеба, макарон, кондитерских изделий),

УЗИ желудка при подозрении на рефлюкс проводится по специальной методике (в частности, в ДГКБ № 9) – в горизонтальном и вертикальном положении тела ребенка, натощак и после того, как ребенок выпьет определенное количество воды). Зачастую для того, чтобы определить, есть у ребенка рефлюкс или нет, достаточно проведения такого УЗИ желудка. Но учитывая то, что причиной рефлюкса могут быть серьезные заболевания ЖКТ, в том числе воспалительные процессы в желудке и 12-перстной кишке, их деформации и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, врач может рекомендовать проведение ребенку ФГС. ФГС назначается при рефлюксе после начала медикаментозного лечения, при его неэффективности в течение 1-2 месяцев, а также при появлении симптомов воспаления в пищеводе и желудке (появление болей и изжоги). ФГС позволяет оценить изменения слизистой оболочки пищевода и желудка, наличие эрозий, язв, работу сфинктера между пищеводом и желудком, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса должно быть только комплексным, обязательно наблюдать такого ребенка и у гастроэнтеролога, и у невролога.

Материалы и методы исследования

Чтобы решить эту проблему, исследователи провели исследование, которое началось в 1990-х годах с анкетирования членов Американской ассоциации пенсионеров. Исследователи использовали ответы 490 605 участников в возрасте от 50 до 71 года. В анкете задавались вопросы о различных факторах риска, связанных с ГЭРБ, таких как употребление алкоголя, табака, диета, форма тела и медицинские проблемы.

Затем исследователи перепроверили эти данные, а также выявили наличие  у участников ГЭРБ. В целом команда подсчитала, что 23,7% проанализированной ими выборки имели в анамнезе ГЭРБ. Затем ученые использовали данные государственных регистров рака, чтобы определить, развился ли у участников плоскоклеточный рак гортани и пищевода или тип рака, называемый аденокарциномой пищевода, в течение следующих 16 лет.

Диагностика

Основными методами диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются:

1. ФЭГДС с гистологическим исследованием слизистой пищевода. Данный метод выявляет воспалительные изменения пищевода, эрозии, язвы, стриктуры пищевода, пищевод Баретта. При эндоскопически негативной ГЭРБ визуальные признаки воспаления пищевода отсутствуют. Основные клинические симптомы ГЭРБ могут не соответствовать степени эндоскопических методов пищевода.

Читайте также:  Синдром раздраженной толстой кишки

2. Внутрипищеводная рН-метрия. Определяет количество и продолжительность эпизодов рН <4 и >7 в пищеводе, их связь с субъективными симптомами, приемом пищи. Дает возможность индивидуального подбора терапии и контроля эффективности действия приепаратов.

3. Рентгенологическое исследование пищевода. Выявляет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, эрозии, язвы, стриктуры пищевода.

4. Манометрическое исследование пищеводных сфинктеров. Позволяет выявить изменение тонуса пищеводных сфинктеров. Норма по DeMeester: базальное давление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) 14,3-34,5 , общая длина НПС не менее 4 см, длина абдоминальной части НПС не менее 2 см.

Клиническая картина

В клинической практике различают:

неэрозивную рефлюксную болезнь, при которой при эндоскопическом обследовании повреждения пищевода не определяются (50–65 % пациентов);

эрозивную рефлюксную болезнь, характеризующуюся с эндоскопическими признаками эзофагита (25–40 % пациентов).

Необходимо учитывать, что не у всех больных предъявляющих жалобу на изжогу, эндоскопически выявляются признаки рефлюкс-эзофагита при ГРЭБ.

Симптомы ГРЭБ:

1. Эзофагеальные: изжога, регургитация, отрыжка, руминация (сочетание выраженного срыгивания с повторным пережевыванием и заглатыванием пищи), гиперсаливация, загрудинные или эпигастральные боли.

2. Экстраэзофагеальные («клинические маски»): орофарингеальные, оториноларингологические, стоматологические, бронхолегочные, псевдокардиальные и кардиальные проявления, затрудняющие своевременную верификацию диагноза.

Степени тяжести ГЭРБ:

A. Одно (или более) повреждение слизистой оболочки размером < 5 мм и ограниченное пределами складки слизистой оболочки.

B. Одно (или более) повреждение слизистой оболочки размером > 5 мм и ограниченное пределами складки слизистой оболочки (повреждение не распространяется между двумя складками).

C. Одно (или более) повреждение слизистой оболочки, охватывающее 2 или более складки, которое распространяется < 75 % диаметра пищевода.

D. Одно (или более) повреждение слизистой оболочки, которое распространяется > 75 % и более диаметра пищевода.

Внепищеводная симптоматика наиболее часто развивается при неэрозивной рефлюксной болезни, у 50–70 % отсутствует нормальная экспозиция соляной кислоты в просвете пищевода, у 30–50 % – отмечено не превышающее норму содержание соляной кислоты во время рефлюкса (функциональная изжога). При этом у 40 % больных выявлена прямо пропорциональная связь между проявлением симптомов и кислым рефлюксом (гиперчувствительный пищевод).

Среди «масок» ГРЭБ в настоящее время большое внимание отводится респираторным (бронхиальная астма), псевдокардиальным и кардиальным симптомам ГРЭБ.

У пациентов с бронхиальной астмой ГРЭБ наблюдается в 87 % случаев. Гастроэзофагеальный рефлюкс выполняет функцию триггера, который провоцирует бронхоспазм, более выраженный в ночное время, что обуславливает более тяжелое и прогрессирующее его течение. Попадание даже микроскопического количества желудочного содержимого в бронхолегочную систему приводит к формированию «порочного круга» – спровоцированный рефлюксом бронхоспазм приводит к необходимости применения бронходилатирующих и противовоспалительных фармсредств, действие которых снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера, сопровождается рефлюксом и повреждением слизистой оболочки пищевода, замедлением его перистальтики. Помимо того, применяемые фармсредства вызывают усиление секреции соляной кислоты в желудке.

Читайте также:  Заболевания печени и желчевыводящих путей

Псевдокардиальная симптоматика ГРЭБ характеризуется возникновением загрудинных болей, обусловленных заболеваниями сердца. Рефлюкс содержимого желудка в пищевод может стать причиной возникновения рефлекторной стенокардии, сопровождающейся болями в области сердца и нарушениями сердечного ритма, а также изменениями на электрокардиограмме.

У пациентов преклонного возраста чаще возникает атипичная клиническая симптоматика ГРЭБ. При незначительных проявлениях заболевания морфологические изменения слизистой пищевода характеризуются значительными нарушениями, на фоне которых возможно возникновение аденокарциномы пищевода, пищевода Барретта.

У пожилых лиц псевдокардиальная боль при ГРЭБ возникает чаще, чем у молодых лиц, и может сопровождаться уменьшением коронарного кровотока и ишемией миокарда через висцерокардиальный рефлекс.

Помимо того, рассматривается «резистентная или рефрактерная» форма ГРЭБ, при которой применение двойной дозы ингибиторов протонной помпы в течение 3-х месяцев не эффективно. Такое состояние обусловлено повышенной чувствительностью слизистой пищевода к действию нормального количества кислоты.

Так называемое «ночное нарастание кислотности» (возникновение и/или усиление изжоги и болей в ночное время) может развиваться при резистентности к ингибиторам протонной помпы. Резистентность к ингибиторам протонной помпы чаще наблюдается при неэрозивной форме рефлюксной болезни, а также при гастроптозе, ахалазии кардии, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, наличие ночных рефлюксов у пациентов с повышенной массой тела, сопутствующих заболеваний кожи, при патологической гиперсекреции, лекарственном или эозинофильном эзофагите.

Хирургическое лечение дуодено-гастрального рефлюкса

При неэффективности консервативной терапии рекомендовано оперативное лечение, операция при этом проводится в нескольких направлениях:

  • Если до вмешательства обнаружены причины ХНДП, что привели к дуодено-гастральному рефлюксу, операция направлена на их устранение. При этом выполняется рассечение связки Трейца, после чего дуоденоеюнальный угол низводится и формируется дуоденоеюнальный анастомоз при АМК. При имеющемся выраженном спаечном процессе проводится дуоденолиз.
  • При зиянии привратника выполняется пилоропликация, целью которой является уменьшение ДГР.
  • Если есть показания к проведению оперативного вмешательства при ГПОД и калькулезном холецистите хронической формы, показана фундопликация с крурорафией и холецистэктомией.

При всех вышеперечисленных методиках используется лапароскопический доступ — через несколько (3-4) проколов на брюшной стенке.